صندوق تأمین خسارت‌های بدنی «تعهدنامه پرداخت اقساط جریمه عدم خرید یا عدم تمدید بیمه‌نامه شخص ثالث در سر‌رسید مقرر» (موضوع تبصره یک ماده ۳ دستورالعمل بند (ب) ماده ۱۱ قانون اصلاح قانون بیمه اجباری مسؤولیت مدنی دارندگان وسایل نقلیه موتوری زمینی در مقابل شخص ثالث) ۱) متعهد: الف- آقای/خانم ................................ فرزند ...................... ....................... به شماره شناسنامه ............................... کد ملی........................................... دارنده بیمه‌نامه شماره ......................... به نشانی ........................ .... ............................. کد پستی.............................................. و شماره تماس ...................................................................... ................................... ب- شرکت/ مؤسسه تجاری (خصوصی)................................................... به شماره ثبت........................................ به نمایندکی آقای/خانم ..................... به عنوان مدیر عامل و آقای/خانم.........................................(صاحبان امضاء مجاز).......................... بر اساس آگهی آخرین تغییرات مندرج در صفحه.................. روزنامه رسمی شماره.............................. مورخ.......................... دارنده بیمه‌نامه شماره ...............................................................با تاریخ انقضای .................................... /
 فاقد بیمه‌نامه به نشانی.......................... ................. ............................ ......... کد پستی.......................... .......... و شماره تماس ................... ۲) موضوع تعهد پرداخت منظم و به موقع اقساط جریمه عدم خرید یا عدم تمدید بیمه‌نامه شخص ثالث در سررسید مقرر (موضوع بند (ب) ماده ۱۱قانون اصلاح قانون بیمه شخص ثالث)، جمعاً به میزان.......................... ریال معادل ۲۰% جریمه متعلقه به مبلغ.......................... ریال هم‌زمان با صدور بیمه‌نامه شماره........................................... مورخ................................... به شرکت بیمه .................................................پرداخت گردیده و مابقی بدهی که معادل .................................. ریال می‌باشد طی ۶ قسط مساوی ماهانه و متوالی در سررسیدهای زیر به حساب صندوق تأمین خسارت‌های بدنی نزد بانک ملت طبق شناسه اقساط توسط متعهد پرداخت خواهد شد. مبلغ هر قسط....................... .................................... تاریخ سررسید اقساط.......................... .......................... .......................... ۳) تذکر: ۱) متعهد موظف است رسیدهای پرداخت اقساط را نزد خود نگه داشته ودر زمان تجدید بیمه‌نامه آن‌را به شرکت بیمه موردنظر ارایه‌ دهد. ۲) بر اساس تبصره ۴ ماده ۱۱ قانون اصلاح قانون بیمه اجباری مسؤولیت مدنی دارندگان وسایل نقلیه موتوری زمینی در مقابل شخص ثالث کلیه اسناد مربوط به مطالبات و پرداخت‌های صندوق تأمین خسارت‌های بدنی (از جمله این تعهد‌نامه ) در حکم اسناد لازم‌الاجرا می‌باشد. اینجانب ....................................... اصالتاً / به نمایندگی از شرکت (خصوصی) ..................................... به موجب این تعهد‌نامه و ضمن عقد خارج لازم متعهد می‌گردم نسبت به باز پرداخت اقساط به شرح بند ۲ این تعهد‌نامه اقدام نمایم . بدیهی است در صورت تأخیر یا عدم بازپرداخت هر یک از اقساط یادشده، کلیه دیون مؤجل، حال‌شده تلقی و صندوق حق مطالبه و وصول کلیه اقساط را به هر نحو مقتضی خواهد داشت. اینجانب با اطلاع کامل از مطالب فوق، ذیل این تعهد‌نامه را امضاء نموده و هرگونه ادعایی مبنی بر عدم اطلاع از مفاد قانون اصلاح قانون بیمه اجباری مسؤولیت مدنی دارندگان وسایل نقلیه موتوری زمینی در مقابل شخص ثالث و یا مندرجات این تعهد‌نامه یا به طور کلی هر نوع ادعایی از درجه اعتبار ساقط است. ۳) اینجانب.......................................مسؤول شعبه / نمایندگی کد....................................... شرکت بیمه............................................. گواهی می‌نمایم که تمامی اطلاعات مربوط به متعهد (بالاخص تاریخ انقضای بیمه‌نامه قبلی ) توسط اینجانب بررسی و کنترل شده و صحت آن مورد تأیید است. نام و نام خانوادگی، امضا و اثر انگشت متعهد / مهر شخص حقوقی محل امضا و مهر نماینده / شعبه بیمه‌گر