صندوق تأمین خسارت‌های بدنی «تعهدنامه پرداخت اقساط جریمه عدم‌خرید یا عدم‌تمدید بیمه‌نامه شخص‌ثالث در سر‌رسید مقرر» (موضوع تبصره یک ماده ۳ دستورالعمل بند (ب) ماده ۱۱ قانون اصلاح قانون بیمه اجباری مسؤولیت مدنی دارندگان وسایل‌نقلیه موتوری زمینی در مقابل شخص‌ثالث) ۱) متعهد: الف- آقای/خانم ................................ فرزند .......................................... به شماره شناسنامه ............................... کد ملی........................................... دارنده بیمه‌نامه شماره ......................... به نشانی ............ ............................. کد پستی.............................................. و شماره تماس ................................................... ................................... ب- شرکت/ مؤسسه تجاری (خصوصی).................................... به شماره ثبت................................... به نمایندکی آقای/خانم ..................... به عنوان مدیر عامل و آقای/خانم.........................................(صاحبان امضاء مجاز).......................... بر اساس آگهی آخرین تغییرات مندرج در صفحه.................. روزنامه رسمی شماره.............................. مورخ.......................... دارنده بیمه‌نامه شماره ..............................................................با تاریخ انقضای .................................... /
©۹۰© فاقد بیمه‌نامه به نشانی.......................... .......................... ......... کد پستی.......................... .......... و شماره تماس ................... ۲) موضوع تعهد پرداخت منظم و به موقع اقساط جریمه عدم خرید یا عدم تمدید بیمه‌نامه شخص‌ثالث در سررسید مقرر (موضوع بند (ب) ماده ۱۱قانون اصلاح قانون بیمه شخص‌ثالث)، جمعاً به میزان.......................... ریال معادل ۲۰% جریمه متعلقه به مبلغ.......................... ریال هم‌زمان با صدور بیمه‌نامه شماره........................................... مورخ................................... به شرکت بیمه .................................................پرداخت گردیده و مابقی بدهی که معادل .................................. ریال می‌باشد طی ۶ قسط مساوی ماهانه و متوالی در سررسیدهای زیر به حساب صندوق تأمین خسارت‌های بدنی نزد بانک ملت طبق شناسه اقساط توسط متعهد پرداخت خواهد شد. مبلغ هر قسط....................... .................................... تاریخ سررسید اقساط........................................................... ۳) تذکر: ۱) متعهد موظف است رسیدهای پرداخت اقساط را نزد خود نگه داشته ودر زمان تجدید بیمه‌نامه آن‌را به شرکت بیمه موردنظر ارایه‌ دهد. ۲) بر اساس تبصره ۴ ماده ۱۱ قانون اصلاح قانون بیمه اجباری مسؤولیت مدنی دارندگان وسایل‌نقلیه موتوری زمینی در مقابل شخص‌ثالث کلیه اسناد مربوط به مطالبات و پرداخت‌های صندوق تأمین خسارت‌های بدنی (از جمله این تعهد‌نامه) در حکم اسناد لازم‌الاجرا می‌باشد. اینجانب ....................................... اصالتاً / به نمایندگی از شرکت (خصوصی) ..................................... به موجب این تعهد‌نامه و ضمن عقد خارج لازم متعهد می‌گردم نسبت به باز پرداخت اقساط به‌شرح بند ۲ این تعهد‌نامه اقدام نمایم . بدیهی است درصورت تأخیر یا عدم بازپرداخت هر یک از اقساط یادشده، کلیه دیون مؤجل، حال‌شده تلقی و صندوق حق مطالبه و وصول کلیه اقساط را به هر نحو مقتضی خواهد داشت. اینجانب با اطلاع کامل از مطالب فوق، ذیل این تعهد‌نامه را امضاء نموده و هرگونه ادعایی مبنی بر عدم اطلاع از مفاد قانون اصلاح قانون بیمه اجباری مسؤولیت مدنی دارندگان وسایل‌نقلیه موتوری زمینی در مقابل شخص‌ثالث و یا مندرجات این تعهد‌نامه یا به‌طور کلی هر نوع ادعایی از درجه اعتبار ساقط است. ۳) اینجانب.......................................مسؤول شعبه / نمایندگی کد....................................... شرکت بیمه............................................. گواهی می‌نمایم که تمامی اطلاعات مربوط به متعهد (بالاخص تاریخ انقضای بیمه‌نامه©۹۱© قبلی) توسط اینجانب بررسی و کنترل شده و صحت آن مورد تأیید است. نام و نام خانوادگی، امضا و اثر انگشت متعهد / مهر شخص حقوقی محل امضا و مهر نماینده / شعبه بیمه‌گر